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SEGURADO |
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| Nome |
Entrada Inválida |
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| E-mail (*) |
Entrada Inválida |
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| CEP |
Entrada Inválida |
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| CEP do local de trabalho |
Entrada Inválida |
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| Data de Nascimento |
Entrada Inválida |
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| Estado Civil |
Entrada Inválida |
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| CPF |
Entrada Inválida |
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| Empresa Conveniada |
Entrada Inválida |
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| Telefone Residencial |
Entrada Inválida |
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| Telefone Comercial |
Entrada Inválida |
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| Telefone Celular |
Entrada Inválida |
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Possui filhos ou enteados com
idade até 17 anos? |
Entrada Inválida |
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Possui relacionamento com
alguma instituição bancária? |
Entrada Inválida |
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| Qual? |
Entrada Inválida |
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PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO |
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Relação entre o Segurado
e o Proprietário do veículo: |
Entrada Inválida |
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| Nome |
Entrada Inválida |
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| CPF |
Entrada Inválida |
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| Data de Nascimento |
Entrada Inválida |
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| Estado Civil |
Entrada Inválida |
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DADOS DO SEGURO |
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| Tipo de Seguro |
Entrada Inválida |
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| Vigência do seguro |
Entrada Inválida |
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| Seguradora Atual |
Entrada Inválida |
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| Classe de bônus atual |
Entrada Inválida |
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Quantidade de Sinistros
ocorridos na apólice atual |
Entrada Inválida |
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DADOS DO VEÍCULO |
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| Marca |
Entrada Inválida |
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| Modelo |
Entrada Inválida |
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| Quantidade de portas |
Entrada Inválida |
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| Ano de Fabricação |
Entrada Inválida |
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| Ano do Modelo |
Entrada Inválida |
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| Carro 0 km |
Entrada Inválida |
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| Combustível |
Entrada Inválida |
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| Placa |
Entrada Inválida |
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| Chassi |
Entrada Inválida |
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| Veículo Blindado |
Entrada Inválida |
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| Possui Kit-Gás |
Entrada Inválida |
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QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO |
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Relação entre o Segurado
e o Proprietário do veículo: |
Entrada Inválida |
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| Nome do condutor principal: |
Entrada Inválida |
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| CPF |
Entrada Inválida |
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| Data de Nascimento |
Entrada Inválida |
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| Estado Civil |
Entrada Inválida |
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| Número da CNH |
Entrada Inválida |
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| Profissão |
Entrada Inválida |
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| Tempo de habilitação (em anos): |
Entrada Inválida |
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Tipo de residência do
principal condutor |
Entrada Inválida |
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O condutor principal reside com pessoas com idade entre 17 e 26 anos? (marque mais de uma opção se necessário) |
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| Selecione ao lado |
Entrada Inválida |
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Alguns dos residentes relacionados na questão anterior conduzem o veículo? |
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| Selecione ao lado |
Entrada Inválida |
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| Quer cobertura para condutores (residentes ou não residentes) entre 18 e 26 anos? |
Entrada Inválida |
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| Veículo pernoita em garagem ou estacionamento fechado? |
Entrada Inválida |
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| CEP Pernoite |
Entrada Inválida |
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| Guarda veículo em garagem no trabalho? |
Entrada Inválida |
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| Guarda o veículo em garagem no colégio/faculdade/pós-graduação? |
Entrada Inválida |
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| Há mais de um veículo na residência do Segurado? |
Entrada Inválida |
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| Distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho: |
Entrada Inválida |
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| Quantos quilômetros o veículo circula por mês |
Entrada Inválida |
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| O veículo é utilizado 2 ou mais dias da semana para prestação de serviço e/ou visitar clientes / fornecedores? |
Entrada Inválida |
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Nos últimos 24 meses, o principal condutor foi vítima de
roubo ou furto de veículos próprios ou de terceiros
em quantas oportunidades? |
Entrada Inválida |
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| OBSERVAÇÕES |
Entrada Inválida |
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